Этика медицинская. Основы медицинской этики, заложенные гиппократом Модель врачебной этики Парацельса

Следующим этапом развития медицинской этики рабовладельческого общества является медицина Гиппократа . В этот период в Греции широко изучались философские вопросы этики и морали.

Согласно преданию, клятва восходит к прямым потомкам Асклепия, она переходила в устном виде, как семейная традиция, из рода в род. Записана Гиппократом клятва была впервые на ионийском диалекте древнегреческого языка в эллинистической Александрии при Герофиле (Herophilos, ок. 300 г. до н. э.) и Эразистрате и стала документом с III века до н.э.

Величайший врач древности Г иппократ первым попытался систематизировать правила медицинской этики на основании опыта медицины. В своей знаменитой «Клятве», в книгах «О враче» и «О благоприятном поведении », «Об искусстве», в «Афоризмах» , написанных около двух с половиной тысяч лет назад, он создал кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто на всю жизнь избрал врачевание своей профессией. Под влиянием идей Гиппократа в Древней Греции исключительное внимание уделялось нравственному облику врача. Нормы поведения врача были сформулированы в соответствии с существующими в тот период знаниями о человеке и его здоровье. Гиппократ рекомендовал направить на излечение больного усилия не только врача, но и всех окружающих: «Не только сам врач должен употребить в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». Ни в одном трактате Гиппократа не говорилось о различии между свободными и рабами, за всеми признавались одинаковые права на внимание, заботу и уважение со стороны врача. Чтобы оценить гиппократовский гуманизм, следует отметить, что такие великие мыслители Древней Греции, как Платон и Аристотель, жившие после Гиппократа, еще считали раба «говорящим одушевленным орудием» и отказывали ему в праве называться человеком.

Гуманизм медицины Гиппократа заключается в том, что она самоотверженно служила каждому больному, независимо от его социального положения. Гиппократ создал свод законов для многих поколений врачей, и они достойно несут сквозь века факел истинного гуманизма, зажженный великим мыслителем. Обычно к концу срока обучения Гиппократ, обращаясь к своим ученикам с напутствием, говорил о том, что настоящий врач должен быть добрым, справедливым, человеколюбивым и бескорыстным, что он обязан помнить о внешнем приличии, быть скромным в одежде и поведении. Затем ученики произносили слова клятвы, величайшего памятника врачебной этики, ставшей впоследствии известной как «Клятва Гиппократа»:

«Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего низменного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении – а так же и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует корда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

«Клятва» содержит 9 этических принципов или обязательств:

· обязательства перед учителями, коллегами и учениками;

· принцип непричинения вреда;

· обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);

· принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;

· принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;

· принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;

· обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

· обязательство личного совершенствования;

· врачебная тайна (принцип конфиденциальности).

Гиппократ, создавая клятву, однако, преследовал и свои меркантильные интересы - чтобы его ученики делились с ним заработанным. Он первым начал брать деньги за обучение, чем очень удивил своих современников (до этого медицине обучали сыновей или за "службу" при храме). Ему же принадлежит высказывание: " Приступая к лечению больного, врач должен договориться о сумме вознаграждения - это дает больному надежду на выздоровление. Ибо бесплатно лечатся только безнадежные больные ". Нельзя не упомянуть, что некоторые рекомендации Гиппократа противоречат благородным принципам «Клятвы». Говоря о тактике лечения неизлечимых болезней, он не советует врачам их лечить, чтобы не потерять практику. По его мнению, «медицина не должна протягивать руку к тем, кто уже побежден болезнью» и т. д.

Тем не менее, с именем Гиппократа связано представление о высоком нравственном облике и образце этического поведения врача. Многие положения «Клятвы Гиппократа» не потеряли значения до наших дней.

В работах Гиппократа много внимания уделено нормам взаимоотношений между врачами. Если врач затрудняется в диагнозе или лечении, он обязан посоветоваться со своими коллегами. «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь… Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собой и высмеивать друг друга, ибо я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависть другого, это значило бы показывать свою слабость».

Какое значение придавали во времена Гиппократа нравственному облику врача, свидетельствует тот факт, что книга «О враче», предназначенная для начинающих врачей, открывается разделом, в котором рассказывается, каким должен быть врач, его кабинет, о том, что в кабинете все должно быть приспособлено для пользы больного. Кроме того, что врач должен иметь хороший внешний вид, хорошую одежду, быть благоразумным, он должен быть «по своему нраву человеком прекрасным и добрым и, как таковой, значительным и человеколюбивым»…«Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам»….

Даже для современного врача интересно описание Гиппократом врачебного кабинета, интересно потому, что с точки зрения Гиппократа все в кабинете должно быть подчинено пользе больного. Он пишет об удобстве места, степени яркости света (чтобы «не расстроил слабые глаза»), о высоте стульев для больных, о воде для питья, о чистых и мягких вещах для вытирания ран, глаз и т. д.

В своих трудах Гиппократ формирует главное деонтологическое правило:


Похожая информация.


Этика: конспект лекций Аникин Даниил Александрович

1. Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа

Биоэтика представляет собой значимую точку философ–ского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно свя–зано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и биологической этики в частности. Ее можно объяснить прежде всего значительно возросшим вни–манием к правам человека (в частности, в медицине это права пациента) и созданием новейших медицинских технологий, которые порождают массу проблем, требующих неотложного решения, с точки зрения как права, так и нравственности.

Кроме того, формирование биоэтики определено колос–сальными изменениями в технологическом обеспечении совре–менной медицины, большими достижениями в медико-клини–ческой практике, которые стали допустимыми благодаря успехам трансплантологии, генной инженерии, появлению нового оборудования для поддержания жизни пациента и на–коплению практических и соответствующих теоретических знаний. Все эти процессы сделали наиболее острыми мораль–ные проблемы, которые теперь встают перед врачом, родс–твенниками больных, средним медицинским персоналом.

Существуют ли границы оказания медицинской помощи, и какими они должны быть в поддержании жизни неизлечимо больного человека? Приемлема ли в современном обществе эвтаназия? С какого времени следует отсчитывать наступле–ние смерти? С какого момента человеческий зародыш можно считать живым существом? Допустимы ли аборты? Такими являются некоторые из тех вопросов, которые встают перед врачом, а также перед обществом при современном уровне ра–звития медицинской науки.

Биоэтика – это исследовательское направление междисци–плинарного характера, которое сформировалось примерно в конце 1960-х – начале 1970-х гг. Сам термин «биоэтика» был введен В. Р. Поттером в 1969 г. Сегодня его трактовка очень разнородна. Иногда биоэтику пытаются приравнивать к био–медицинской этике, ограничив ее содержание этическими проблемами в отношениях «врач – пациент». В более широ–ком понимании биоэтика включает в себя ряд социальных проблем и проблем, которые связаны с системой здравоохра–нения, отношением человека к животным и растениям.

А также термин «биоэтика» говорит о том, что она ориен–тируется на изучение живых существ независимо от того, при–меняются они в терапии или нет. Таким образом, биоэтика ориентируется на достижения современной медицины и био–логии при обосновании или решении моральных проблем, ко–торые возникают в ходе научных исследований.

В прошлом существовали различные модели, подходы к вопросу нравственности в медицине. Рассмотрим некото–рые из них.

Модель Гиппократа («не навреди»)

Принципы врачевания, которые были заложены «отцом медицины» Гиппократом (460-377 гг. до н. э.), находятся у истоков врачебной этики. Знаменитый целитель в своей об–щеизвестной «Клятве» сформулировал обязанности врача пе–ред пациентом. Главным положением ее является принцип «не навреди». Даже несмотря на то, что с тех пор прошли века, «Клятва» не потеряла своей жизненности, более того, она яв–ляется эталоном построения многих современных этических документов. В частности, Клятва российского врача, которая утверждена на 4-й Конференции Ассоциации врачей России в Москве в ноябре 1994 г., содержит близкие по духу и даже по формулировке позиции.

Модель Парацельса («делай добро»)

Иная модель врачебной этики сформировалась в Средние века. Наиболее отчетливо ее постулаты были изложены вра–чом Парацельсом (1493-1541). В отличие от Клятвы Гиппо–крата, когда врач своим отношением завоевывает социальное доверие пациента, в модели Парацельса главное значение приобретает патернализм – эмоциональный и душевный контакт врача и пациента, на основе которого строится лечеб–ный процесс.

В духе времени Средневековья отношения врача и пациен–та можно сравнить с отношениями духовного наставника и послушника, так как понятие «pater» (лат. – отец) в христи–анстве распространяется и на Бога. Сущность отношений вра–ча и пациента обусловливается благодеянием врача, а благо, в свою очередь, обладает божественным происхождением, ибо всякое благо исходит на нас свыше, от Бога.

Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга») Сформировалась позднее. В основе ее находится принцип «соблюдения долга» (от греч. deontos – «должное»). Она осно–вывается на строгом выполнении предписаний морального порядка, соблюдении определенного набора правил, которые устанавливает медицинское сообщество, социум, а также соб–ственный разум и воля врача для обязательного их исполнения. Для каждой врачебной специальности имеется свой «кодекс чести», несоблюдение которого наказывается дисциплинар–ными взысканиями или даже исключением из врачебного со–словия.

Биоэтика также понимается как принцип «уважения прав и достоинства человека». Современная медицина, генетика, биология, соответствующие биомедицинские технологии очень близко подошли к проблеме управления и прогнозиро–вания наследственностью, проблеме жизни и смерти организ–мов, контроля многих функций человеческого организма даже на тканевом, клеточном уровне.

По этой причине как никогда остро встал вопрос о соблю–дении прав и свобод пациента как личности. Соблюдение прав пациента (право на информацию, право выбора и др.) поруче–но этическим комитетам, которые фактически сделали биоэ–тику общественным институтом.

Рассмотренные исторические модели можно считать «иде–альными». Сегодня на практике существуют более реальные модели, которые включают в себя некоторые правовые аспек–ты описываемых отношений.

Порой большая часть проблем появляется в медицинской практике там, где ни состояние больного, ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не порождают. В ежедневных кон–тактах с пациентами в основном не возникает неординарных в моральном плане ситуаций.

Самая важная проблема современной медицинской этики заключается в том, что охрана здоровья должна быть правом каждого человека, а не привилегией для ограниченного круга людей, которые в состоянии себе это позволить. В наши дни, как, впрочем, и в прошлом, медицина не идет по такому пути Хотя данная норма как моральное требование завоевывает се–годня все большее признание. Большую роль сыграли две ре–волюции: биологическая и социальная. Благодаря первой рево–люции охрана здоровья стала правом каждого человека. Все члены общества должны рассматриваться как равные в том, что объединено с их человеческими качествами – достоин–ством, свободой и индивидуальностью. Согласно праву чело–века на охрану здоровья, исторически сложившимся моделям моральных взаимоотношений «врач – пациент» и состоянию современного общества, можно считать приемлемыми сле–дующие синтетические модели отношений между врачом и пациентом.

Модель «технического» типа

Одним из результатов биологической революции является возникновение врача-ученого. Научная традиция повелевает ученому быть «беспристрастным». Его работа должна основы–ваться на фактах, врач обязан избегать ценностных суждений Только после создания атомной бомбы и медицинских иссле–дований нацистов, когда за испытуемым не признавалось ни–каких прав (речь идет об опытах, которые проводились над за–ключенными концентрационных лагерей), человечество стало осознавать опасность подобной позиции.

Настоящий ученый не может находиться над общечелове–ческими ценностями. При принятии важных решений он так–же не может избежать суждений морального и другого цен–ностного характера.

Модель сакрального типа

Полярной к описанной выше модели стала патерналист–ская модель отношений «врач – пациент». Социолог Роберт Н. Вилсон охарактеризовал эту модель как сакральную.

Главный моральный принцип, который формулирует тра–дицию сакрального вида, гласит: «Оказывая пациенту по–мощь, не нанеси ему вреда».

В работах по медицинской социологии можно найти поло–жение, что между пациентом и врачом неизменно возникают образы ребенка и родителя.

Хотя патернализм в диапазоне ценностей лишает пациен–тов возможности принимать собственные решения, перекла–дывая ее на врача. Таким образом, для уравновешенной этиче–ской системы необходимо расширение круга моральных норм, которых необходимо придерживаться медикам. Вот ос–новные принципы, которые должен соблюдать врач по этой модели.

1. Приносить пользу и не наносить вреда. Никто не может снять моральную обязанность. Врач должен приносить только пользу пациенту, избегая полностью причинения вреда. Этот принцип воспринимается в широком контексте и составляет только один элемент всей массы моральных обязанностей.

2. Защищать личную свободу. Основополагающей ценно–стью любого общества является личная свобода. Личная сво–бода как врача, так и пациента должна защищаться, даже если кому-то кажется, что это может нанести вред. Суждение ка–кой-либо группы людей не должно служить авторитетом при выборе решения, что приносит пользу, а что наносит вред.

3. Охранять человеческое достоинство. Равенство всех лю–дей по их моральным принципам предполагает, что любой из нас обладает главными человеческими достоинствами. Лич–ная свобода выбора, полное распоряжение своим телом и соб–ственной жизнью оказывают содействие реализации челове–ческого достоинства.

4. Говорить правду и исполнять обещания. Моральные обя–занности врача – говорить правду и исполнять данные обеща–ния – столь же разумные, сколь и традиционные. Но можно лишь сожалеть о том, что и эти основания взаимодействия между людьми можно сделать минимальными с той целью, чтобы соблюсти принцип «не навреди».

5. Соблюдать справедливость и восстанавливать ее. Социаль–ная революция усилила озабоченность общества равенством распределения основных медицинских услуг.

Таким образом, если охрана здоровья является правом, то это право должно быть для всех. Отрицательной же чертой та–кой модели является то, что соблюдение всех указанных прин–ципов возложено только лишь на врача, что требует от него са–мых высоких моральных качеств.

К сожалению, сейчас похожий подход при оказании меди–цинских услуг очень трудно реализовать вследствие высокого уровня дискриминации по разным признакам (материальному, расовому, половому и пр.).

Из книги В поисках морального абсолюта: сравнительный анализ этических систем автора Латцер Ирвин У

Из книги Этика: конспект лекций автора Аникин Даниил Александрович

2. Корпоративная этика Предпринимательская этика регулирует также и отношения между предпринимателями в различных сообществах – ассо–циациях, гильдиях, корпорациях.Эти отношения предусматривают как отстаивание конку–рентных позиций, так и солидаристские связи,

Из книги Этика автора Зубанова Светлана Геннадиевна

ЛЕКЦИЯ № 15. Биоэтика 1. Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа Биоэтика представляет собой значимую точку философ–ского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно свя–зано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и

Из книги Судьба эпонимов. 300 историй происхождения слов. Словарь-справочник автора Блау Марк Григорьевич

20. Этика И. Канта Моральная теория Иммануила Канта не допускает исключений из реализации закона, которые были бы обусловлены неблагоприятными обстоятельствами. Лжесвидетельство не должно быть услышано. Однако нравственный закон не принуждает к тому, чтобы героические

Из книги Культура древнего Рима. В двух томах. Том 1 автора Гаспаров Михаил Леонович

35. Новая этика Демократический строй и проблема формирования новой этикиНовая этика предлагает различные способы постижения и должного выражения моральных ценностей; обрисовываются различные «круги проблем» с разной субординацией в них (либо, в частности, признается

Из книги Дипломатия Симона Боливара автора Глинкин А Н

53. Биоэтика и медицинская этика. Клятва Гиппократа Биоэтика представляет собой значимую точку философского знания. Формирование и развитие биоэтики тесно связано с процессом изменения традиционной этики в целом, а также медицинской и биологической этики в частности.

Из книги Величие Древнего Египта автора Мюррей Маргарет

Гиппократа клятва см. Клятва Гиппократа.

Из книги Тайны гениев автора Казиник Михаил Семенович

Клятва Гиппократа клятва врачей, в которой они обязуются всегда следовать определенным правилам поведения и лечить людей так, как завещал Гиппократ.Гиппократ(ок. 460 до н. э. – ок. 370 до н. э.)древнегреческий врач, которого за выдающиеся достижения называют «отцом

Из книги Мифы и легенды Китая автора Вернер Эдвард

3. МЕДИЦИНСКАЯ ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА Состояние здоровья своих членов античное общество оценивало не больше и не меньше как гражданскую доблесть наравне с другими гражданскими свойствами личности. Во II в. интерес к медицинской теории возрастает среди богатых и влиятельных

Из книги Америка... Живут же люди! автора Злобин Николай Васильевич

Из книги Тибет: сияние пустоты автора Молодцова Елена Николаевна

Этика Много писалось об этических нормах древних египтян. Мы знаем, что с древнейших времен жители этой страны отличались высокими моральными принципами. Первым было моральное обязательство по отношению к богу, но, поскольку царь и бог были едины, значит, моральное

Из книги Гейши. История, традиции, тайны автора Бекер Джозеф де

Глава 10. Поэзия: клятва и заклятие Поэзия, я буду клясться Тобой, и кончу, прохрипев Ты не осанка сладкогласца Ты – лето с местом в третьем классе Ты – пригород, а не припев. Перед вами начало стихотворения Бориса Пастернака. Эти пять строк – огромное и очень глубокое

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Э волюция традиционной медицинской этики

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически профессиональная этика сложилась в первую очередь в медицинской, юридической; педагогической профессиях, в которых центральное место занимает помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, как с пациентом, клиентом, учеником (студентом). Специфика моральных оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в таких взаимодействиях непосредственно затрагиваются наиболее значимые ценности: жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.

В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика, органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который может быть нанесён личности или обществу, а также авторитету самой медицинской профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий какого-либо ее представителя.

Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э.

Для европейской медицины непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460-370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". После того как в ХVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии, Германии, Франции) вышли печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием" Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском факультете Парижского университета, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф.Рабле получал диплом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Факультетское обещание", в основе которого лежит "Клятва Гиппократа", было введено на медицинских факультетах университетов России. По аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва Флоренс Найтингейл", названная по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела. Во второй половине ХХ в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х-70-х годов биоэтики, многие положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре бурных философских, богословских, юридических споров, что во многом определяет обостренный сегодняшний интерес к Гиппократовой этике.

Этические воззрения великого медика изложены в книгах "Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении", "Наставления", "Об искусстве", "Афоризмы" и других. Историки уже давно спорят по поводу того, какие именно из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются существенно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Хотя вопрос об авторстве Гиппократа имеет большую научную ценность, содержание книг "Корпуса Гиппократа", их значение и роль для истории медицинской этики, а также их общекультурное значение могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.

Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий в профессию фактически становился приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Первостепенными являются требования, запрещающие разглашать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессионалов от проникновения недостойных. Медицинское сообщество, существовавшее в то время, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими словами, как орден или клан. гиппократ медицинский гуманность

В области взаимоотношений врача и пациента Гиппократ провозгласил принципы гуманности, человеколюбия, милосердия. В основе этики лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы никакое лечение не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в "Клятве". Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать вывод о том, что древнее правило "прежде всего, не навреди" отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска. В современной клинической медицине по-прежнему остается обязательным требование этики Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешательством риск. Более того, значение этого принципа врачебной этики возрастает по мере возрастания агрессивности медицинских вмешательств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности, в тех, которые касаются семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и "О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - немало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным". "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к больному, во всем показывая внимание к нему".

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и даже тактильного обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. Например, в 1991году Комитет по этическим и юридическим вопросам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, классифицируются как аморальные.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче" перечисление моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отличаться". Это отнесение врачебной тайны к "доблестям души" представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не вызывает сегодня, в XXI веке, большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария". Это положение "Клятвы" не позволяет врачу прерывать жизнь пациента, даже если он смертельно болен и обречён. В современной литературе по биоэтике эта проблема обозначается как "активная эвтаназия". Гиппократ также был принципиально против практики "ассистирования при самоубийстве", тема которого чрезвычайно широко обсуждается в последние годы.

"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, судя по некоторым источникам, иногда был вынужден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, исследователь античности Т.В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Американский историк медицины Д.Амундсен утверждает, что оба запрета, как правило, не закрепляются в древней медицинской и этической литературе

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случается, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью". Именно этим Гиппократ аргументирует требование скрывать от больного истинное положение дел, если оно очень плачевно и, тем более, безнадёжно: врач не должен отнимать у пациента надежду на выздоровление. Дальнейший ход болезни нередко непредсказуем и неизвестен даже врачу, а Гиппократ знал о влиянии душевного состояния человека на его выздоровление: нередко сила духа и уверенность в выздоровлении позволяет больному справиться с самыми тяжёлыми болезнями, а отчаяние лишает его сил и создаёт благоприятные условия для усугубления болезни.

Как видим многие существенные черты "патерналистской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески покровительственный стиль поведения врача рекомендуется и многими другими фрагментами "Корпуса Гиппократа".

Внимание и ласка должны сочетаться у врача с настойчивостью и строгостью. В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в принятии приписанного им"), и поэтому Гиппократ рекомендует приставить к больному достаточно опытного ученика, "который бы наблюдал, чтобы он исполнял предписания вовремя". В заключении книги "О благоприличном поведении" содержится такой совет: "Обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц, причём без согласия самого больного.

Значительное место в своих этических трудах Гиппократ отводит регламентации взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей". Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга". Врачам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо помнить, что ты - тоже человек, и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии лежит недостаток". Профессиональный диалог не должен превращаться во взаимные обвинения, он должен носить конструктивный, деловой характер, а его целью всегда должно быть благо больного, а не собственные амбиции врача.

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и определяет направление усилий по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются советы "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для излишнего хвастовства", а для того, чтобы произвести приятное впечатление на больного и его родственников и вызвать у них доверие к доктору. Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым".

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под моральным контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни: и в частной жизни он должен следовать нравственным правилам, поскольку является лицом публичным. Гиппократ предъявляет к врачу настолько высокие нравственные требования, что возникает вопрос, посильно ли такое человеку. Добрая слава в медицине даётся дорого, ценой постоянного самоконтроля и самоограничения: "Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь". "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана... слава у всех людей на вечные времена". Гиппократ провозглашает высокий авторитет профессии врача: "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика деятельности "псевдоврачей". В книге "Закон" он пишет о врачах: "По званию их много, на деле же как нельзя менее". В книге "О благоприличном поведении" говорится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными качествами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "отдают в общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы", речь идёт, по-видимому, об узком круге избранных профессионалов.

Рассмотрим моральные аспекты реальных взаимоотношений врача и общества в античной Греции. Общество высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом погибали. Однако не менее важно и другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характерной особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к интересной и важной проблеме - врачевание и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор "Наставлений" советует своему ученику: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, - ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным. Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемых ему услуг. Обогащение не может быть не только единственной, но и самой значимой мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет "презрение к деньгам, совестливость, скромность".

Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: "И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить..."

Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание "адоксия" (бесчестие). Речь идет о врачах, совершивших серьезные профессиональные ошибки или повинные в злоупотреблениях. Как сообщает Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили фактических сведений о самой процедуре адоксии или ее последствиях. Но есть основания полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она даже сопровождалось частичным поражение в правах недобросовестного врача.

Подводя итог всему сказанному, отметим, что этика Гиппократа представляет собой систему нравственных заповедей, требований, запретов, регулирующих практику врачевания и определяющих отношение врача к пациенту, к другим врачам, к своей профессии в целом, а также отношение врача к обществу. Основным ее принципом является принцип "прежде всего не навреди" (primum non nocere). Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

Медицинская этика европейского Возрождения и Нового времени.

Своеобразным мостом между античной и современной медициной стало наследие великих арабских врачей. "Клятва" Гиппократа была известна средневековым мусульманским ученым и использовалась ими с теми лишь изменениями, что вместо греческих богов в ней фигурировали Аллах и его пророки. Из этих ученых, прежде всего, следует назвать Авиценну (Ибн-Сина 980-1037), который перенес в Европу высокую культуру Востока. "Канон врачебной науки" Авиценны до конца XVII в. использовался в Европе в качестве учебника.

Другой известнейший врач средневековой эпохи - Маймонид (1135-1204) в своем труде "Учитель заблудших" уделял большое внимание врачебной этике. Знаменитая "Молитва врача" Маймонида - это способ обретения врачом той душевной крепости, той моральной силы, без которой невозможно выполнение им его благородной миссии.

В эпоху Возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими, моральными качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того достигаются ли качества, необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем озарения, через интуицию и опыт, приходят от Бога.

Последней точки зрения придерживался, величайший врач эпохи Возрождения Парацельс (1493-1541). Знаменитый врач-практик смело реформировал господствующие в то время подходы к лечению. В частности, он отказался от массивных кровопусканий и применения слабительных средств, изнуряющих больных. Парацельс первым объяснил сущность жизнедеятельности человеческого организма как химические процессы, заложив основы ятрохимии. Его иногда называют "Лютером медицины", так как в 1526 году в Базеле он публично сжег "Канон" Авиценны, протестуя против засилья схоластического комментаторства в медицине и недооценки клинического опыта.

Парацельс критиковал косный догматизм врачебного мышления того времени за фанатичную приверженность лекарей языческим и мусульманским методам лечения, отстаивал ценности христианского мировоззрения: "Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь".

Драматическая борьба Парацельса с преуспевающими врачами велась на языке этики. Противники упрекали Парацельса в том, что он неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну); что он самозванец и шарлатан (использующий никому неведомые средства, употребляющий страшные яды); что он, может быть, вообще не окончил университет, раз преподает медицину не на латыни, а на разговорном немецком языке. Вот некоторые аргументы Парацельса: "Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера - не король, не папа, не привилегии и не университеты, чтение никогда еще не создало ни одного врача, врачей создает только практика"; "Врачу подобает свою мантию с пуговицами носить, свой пояс красный и все красное. По какой же причине красное? Поскольку крестьянам это весьма нравится; а также волосы напомаженными и берет на них, на пальцах же кольца, в которых бирюза, изумруды и сапфиры, и, да еще притом, не из стёкла ли, поддельные - и тогда де будет к тебе больной доверие иметь. Ах ты, любезный мой! Ах ты, господин мой доктор! Это ли есть медицина? Это ли клятва Гиппократова? Это ли хирургия? Это ли наука, это ли смысл? О, ты, серебро поддельное!". С именем Парацельса связывают появление во врачебной этике нового принципа "Делай благо".

В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ф. Бэкон (1561-1626) свое знаменитое философское сочинение "Новый органон", опубликованное в 1620 г., начинает словами: "Человек слуга и истолкователь природы, столько совершает и понимает, сколько постиг в ее порядке делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может". Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические проблемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике.

Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости экспериментов на живых, животных: в исследовательской деятельности врача одинаково важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого "нет необходимости совершенно отказываться от вивисекций…, если, разумеется, при этом делать правильные выводы".

Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным и вводит термин "эвтаназия".

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе, целью медицины теперь провозглашается не только индивидуальное, но и общественное здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль при этом сыграла утилитаристская этика.

В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат "Медицинская этика", идеи которого во многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами. "Медики любого благотворительного учреждения являются в какой-то степени хранителями чести друг друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег... Следует избегать непрошенного вмешательства в лечение больного, находящегося на попечении другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно пациента..., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие пациента к. другому врачу или хирургу". Следует отметить, что этический кодекс Т. Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп, несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен вести себя с пациентами "деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно". Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не только к пациентам, но и к обществу

В 1847 году на общенациональном съезде врачей США была создана Американская медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только "достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования", но и "защита чести и интересов медицинских кругов; просвещение и информирование общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей; содействие совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними". Принятый АМА профессиональный "Этический кодекс врача" основывался именно на работах Персиваля.

Медицинская этика в Советском Союзе

До 1917 года медицинская этика в России и мире развивалась по общим законам. Российские врачи уделяли большое внимание этике медицинской деятельности. Этические идеи развивали в своих трудах М.Я. Мудров (1776-1831), Ф.П. Гааз (1780-1826), Н.И. Пирогов (1811-1881), С.П. Боткин (1832-1889), В.А. Манассеин (1841-1901), В.В. Вересаев (1867-1945) и многие другие.

После революционных событий 1917 года новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что привело к их жесткой централизации. В июле 1918г. был учрежден Народный комиссариат здравоохранения Российской Республики - первое в мире общенациональное министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара здравоохранения Н.А. Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п.

Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием, как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских работников (Медсантруд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано.

Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так, один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: "Что же это за общественность и о какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. Иной общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то своей "демократической", врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию; только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом".

Режим, таким образом, по-новому определял социальную роль врача. Врач мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником. Отсюда и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага. Отсюда и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в отравлениях и убийствах, как населения, так и высших партийных и государственных лиц.

Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществлялась своеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них: предполагалось, что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения профессиональных стандартов.

Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое, рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой медицины понимается так: "Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма, само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о задачах нашей современной медицины", - как писал З.П. Соловьев. В соответствии с этим, должна быть переосмыслена и вся практика медицины. Он отмечал: "Характерной для современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину, как в области теории, так и в особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и практики".

Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в системе производства и безусловного его подчинения социальной целесообразности.

Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: "Хваленый теоретик мелкобуржуазной морали Иммануил Кант выдвинул в свое время моральное требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда - как на самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых интересах. ...Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со своим классом, может быть, свалившись первым по дороге" - писал в 1923 г. философ Е.А. Преображенский.

Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача - быть может, к счастью, - не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее, некоторые проблемы, имеющие отчетливо выраженное этическое звучание, становились предметом дискуссий, подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной ошибки).

В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил "твердый курс на уничтожение врачебной тайны", которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны - уберечь пациента от негативного отношения к нему со стороны окружающих; если же все поймут, что болезнь является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось, впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу.

И хотя сам Н.А. Семашко в 1945г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования конфиденциальности. Лишь в 1970 г. это требование было закреплено законом.

Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными нравственными нормами коммунистической морали, и существование специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм.

Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не было ни в дореволюционной России, ни и условиях нового режима. Более того, после революции было упразднено принятие начинающими врачами "Факультетского обещания" российского врача - адаптированного к тогдашним условиям варианта "Клятвы Гиппократа", принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма.

На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики. Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и тем, что в сфере их деятельности всё-таки не было особенно жесткого идеологического контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и опытных врачей - с начинающими.

С конца 20-х-начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все сфоры общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение - планируется и число врачей различных специальностей, и количество больничных коек, больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т.д.

Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше пациентов, чем в США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания, значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни. По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации здравоохранения привлекал и продолжает привлекать многих на Западе и, особенно, в развивающихся странах.

В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны, центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов (1929 г.)

Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством ведомственных инструкций и, в значительной степени, сводилась к составлению отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое проявление личной инициативы было опасным.

Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий вид государственной, а стало быть, ничейной собственности, которую можно безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и как высшая ценность, причем настолько высокая, что было бы, просто неприлично подыскивать ей какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие моральные категории, как "самоотверженность", "жертвенность" и т.п. - эти свойства необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем, особо не претендуя на высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро обеспечивалось воспроизводство рабочей силы.

Врачи и профессорско-преподавательский состав медицинских вузов в Советском Союзе прекрасно понимали, что медицина без этики существовать не может, поэтому основы этического знания и поведения медика передавались в рамках изучения отдельных дисциплин от учителя к ученикам.

Медицинская деонтология в XX веке

В 1939 г. прославленный хирург-онколог Н.Н. Петров (1876-1964) опубликовал в журнале "Вестник хирургии" статью "Вопросы хирургической деонтологии", а в 1945 г. - небольшую книгу с таким же названием. Эти публикации стали, по сути, первыми шагами в реабилитации медицинской этики. Характерно, что Н.Н. Петров обосновывал использование термина "медицинская деонтология" тем, что понятие "врачебная этика" более узко, оно относится только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то, что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была принята в качестве легитимной. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917 г.

Деонтология - наука о нравственном долге. Деонтология в медицине, по мнению А.Я. Иванюшкина - это конкретизация медицинской этики в соответствии с различными специальностями, с различными областями медицинской деятельности. Это применение на практике норм, принципов и правил медицинской этике.

Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце 60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был утвержден текст "Присяги врача Советского Союза". "Присягу" должны были принимать все выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной деятельности. Текст "Присяги", впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и советским государством, чем перед пациентом.

Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было, деонтологическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских специальностей.

После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике "антигуманной западной медицины", утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской "бесплатной" медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации, которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого.

Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине.

Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной. Тем не менее, следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике.

С писок литературы

1. Биоэтика: междисциплинарные стратегии и приоритеты: учеб.-метод. пособие/ Я.С. Яскевич, Б.Г. Юдин, С.Д. Денисов [и др.] ; под ред. Я.С. Яскевич. - Минск: БГЭУ, 2007. - 225 с.

2. Летов, О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии. - М., 2009. - 226 с.

3. Лопатин П.В. Биоэтика: Учебник /П.В. Лопатин О.В. Карташова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 269 с.

4. Сергеев В.В. Биоэтика. Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240 с.

5. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - М.: РНИМУ им. Н.И. Пирогова, 2014. - 192с.

6. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 224 с.

7. Тищенко П.Д. На гранях жизни и смерти: философские исследования оснований биоэтики. - СПб.: Изд. дом "Мiръ", 2011. - 328 с.

8. Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику: Уч. пособие для студентов мед. и фармацевт. вузов /Ю.М. Хрусталев - М.: ИП "Академия", 2010 - 221с.

9. Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталев. - Ростов н/Д: Феникс. 2010. - 446 с.

10. Швейцер А. Благоговение перед жизнью. - М., 1992 . - 274с.

11. Швейцер А. Культура и этика. - М., 1973. - С. 305-308, 314 - 316.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

    Клятва Гиппократа, в которой, несмотря на несколько устаревшую риторику, сформулированы довольно жесткие требования к практике здравоохранения. Проблемы утилитаризма или консеквенциализма в медицине. Принцип уважения личности, моральные требования к нему.

    реферат , добавлен 26.02.2015

    Понятие "медицинская деонтология". Обязанности врача перед пациентом, сформулированные Гиппократом. Основные нормативные документы медицинской этики. Этические проблемы современной медицины. Избранные статьи Кодекса профессиональной этики врача РФ.

    презентация , добавлен 24.01.2016

    Врачебная этика как разновидность профессиональной этики. Достижения вавилонян в развитии медицинской этики. Общественное положение врача в Вавилоне. Этические требования к врачу в Древнем Египте. Поведенческая этика индийского и китайского врачей.

    презентация , добавлен 20.02.2017

    Понятие об этикете. Происхождение профессиональной этики. Профессионализм как нравственная черта личности. Виды профессиональной этики. Необходимые профессиональные, человеческие качества. Медицинская этика. Специфика медицинской этики в Советский период.

    реферат , добавлен 26.02.2009

    Биомедицинская этика как наука. История, предмет и проблемы биоэтики. Характеристика аборта как медицинской проблемы, его этические и общесоциальные аспекты. Способы сокращения числа абортов, методы работы с населением, воспитание моральных принципов.

    курсовая работа , добавлен 08.08.2014

    Происхождение сознания долга, его структура и роль в жизни личности и общества. Этика долга И. Канта; гражданский долг и личный интерес. Понятие и становление этики, классификация этических ценностей. Основные принципы профессиональной медицинской этики.

    реферат , добавлен 10.10.2014

    Модели взаимоотношений врача и пациента. Модель технического, сакрального, коллегиального, контрактного типа. Стиль отношений врача и пациента - сотрудничество. Поддержка, понимание, уважение, сочувствие. Этика пациента. Биомедицинская этика.

    реферат , добавлен 11.10.2005

    Сложившиеся нормы нравственности являются результатом длительного процесса становления взаимоотношений между людьми. Происхождение профессиональной этики. Профессионализм как нравственная черта личности. Виды профессиональной этики. Этика педагогическая.

    курсовая работа , добавлен 17.05.2009

    Становление биомедицинской этики. Характеристика деятельности медицинской сестры. Этический кодекс врачей Древнего Тибета. Взаимоотношения медицинский работник - больной. Принципы информированного согласия, непричинения вреда, свершения благодеяний.

    реферат , добавлен 10.02.2013

    Основные формы вреда в современной биомедицинской этике. Принцип уважения автономии пациента. Противоречия между принципом "не навреди" и принципом справедливости. Благодеяние как обязательство. Модель медицинской деонтологии и принцип соблюдения долга.

К больному, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение приносило ему пользу и не причиня- ло вреда: "Я... воздержусь от причинения всякого вре- да...", - говорится в его "Клятве" . Совре- менная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение ко- торых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Это обстоятельство и побудило известного отечественного клинициста Е. М. Тареева сделать следующий вывод: "Старое правило primum ne noceas отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска" . Думается, что Е. М. Тареев прав лишь отчасти. В современной практике врачевания имеется пря- мое отступление от заповеди "Прежде всего - не вре- дить!" лишь в случаях калечащих операций на "живом до- норе". В целом же в клинической медицине, конечно же, остается обязательным обсуждаемое требование этики Гип- пократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с этим вмешатель- ством риск (т. е. в конечном счете максима "Не навре- ди!" остается незыблемой). Более того, в определенном смысле значение данного принципа врачебной этики все возрастает - по мере возрастания "агрессивности" меди- цинских вмешательств в сферу здоровья человека. Конечно, социальное воплощение этического идеала гу- манности в медицинской практике Гиппократа и многих по- колений врачей после него было не свободно от противо- речий. С одной стороны, в книге "Корпуса Гиппократа" под названием "Эпидемии" приводятся истории болезни как свободных граждан, так и рабов. В этом же духе свиде- тельство историка о некоем враче Диомиаде, который, согласно изданному в его честь в г. Гифия в 70 г. до н. э. декрету, равным образом лечил всех обращавшихся к нему бедных и богатых, рабов и свободных . С другой стороны, Платон (младший современник Гиппократа) свидетельствует, что рабов в основном лечи- ли врачи-рабы, которых он пренебрежительно относил ко второму разряду врачей. По сути дела, только в XX веке, после второй мировой войны, в социальном мышлении стали доминировать идеи защиты, гарантий прав человека, что, в частности, нашло свое отражение во многих международ- ных документах по медицинской этике, в которых одно из центральных мест занял запрет всякой дискриминации при оказании медицинской помощи. И только с этого времени принцип гуманности, уважения человеческого достоинства каждого больного становится подлинно универсальным эти- ческим принципом. Однако это последнее обстоятельство лишь подчеркивает, что в первоначальном, первозданном, так сказать, виде в европейской медицине этот принцип был сформулирован Гиппократом. Гуманность в отношении к больному, пациенту требует от врача осознания особой миссии медицинской профессии в обществе, вырабатывания в процессе воспитания и само- воспитания высокого сознания профессионального долга и, что не менее важно, подтверждения на практике этой вер- ности профессиональному долгу. Врачевание понималось в школе Гиппократа как служение. Каковы же истоки, питав- шие профессиональное сознание такого врача? Во-первых, на- помним одну из самых крылатых мыслей всего "Корпуса Гиппократа", изложенную в книге "О благоприличном пове- дении": "Ведь врач-философ равен богу. Да и немного в самом деле различия между мудростью и медициной, и все, что ищется для мудрости, все это есть и в медицине..." . Гиппократ был всего несколькими годами мо- ложе Сократа, который учил, что главная задача филосо- фии по своей сути этическая - обосновать, оправдать, как следует человеку жить. Гиппократ оказался не слу- чайным современником величайших древнегреческих филосо- фов - Сократа, Платона и Аристотеля, - он даже не прос- то их современник по духу, он - их конгениальный совре- менник. Когда говорят, что Гиппократ - "отец медицины", то подразумевают по крайней мере две вещи. Он оконча- тельно (убедительнее, чем это было до него) противопос- тавил научную, рационалистическую (и вслед за этим - светскую, сугубо профессиональную) медицину медицине сакральной, храмовой, жреческой. Далее: он создал про- фессиональную врачебную этику, отразившую в конкретных этических принципах и нормах тогдашний уровень этичес- кого (философского) сознания древнегреческого общества. Теперь нам понятен сокровенный смысл наставления из книги "О враче": "пусть он будет с лицом, исполненным размышления" . Во-вторых, врач гиппократовой школы как гражданин древнегреческого полиса (города-государства) имел высо- коразвитое гражданское сознание. Когда Гиппократ в нас- тавлениях молодому врачу говорил, какими "доблестями души и тела" он должен обладать, "зерна", так сказать, падали на хорошо подготовленную почву. Всем строем по- лисной демократии, всей моральной атмосферой этого об- щества определялось, что воин должен быть отважным, за- конодатель - мудрым, а врач - гуманным и искусным. Принцип гуманности, уважения человеческого достоинс- тва пациента конкретизируется во многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности, касающихся семейной жизни больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В "Клятве" го- ворится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами" . В книгах "О враче" и "О благоприличном поведении" можно найти развитие данной темы: "у врача с больными - нема- ло отношений; ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следова- тельно, в отношении всего этого врач должен быть воз- держанным" ; "Во время прихода к больному тебе следует помнить... о внешнем приличии, ...о крат- кословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к боль- ному, во всем показывая внимание к нему" . Откровенность, с которой Гиппократ обсуждает тему сексуальных отношений между врачом и пациентом, может привести иного нашего современника в замешательство. Объяснение этого факта следует искать в нашем прошлом духовном и социальном опыте. Так, авторитетный исследователь проблемы сексуальности в контексте истории общества и культуры говорит о том, что официальная христианская мораль была аскетической и "антисексуальной", а, рассуждая о положении дел в нашей стране, пишет, что "в течение многих лет советское об- щество лицемерно претендовало на абсолютную несексуаль- ность и даже бесполость" [б]. Разумеется, врачи здесь всегда стояли особняком. Сама врачебная практика, часто предполагающая обязательность физикального обследования пациента врачом другого пола, как бы разрушает соот- ветствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культур- ным контекстом взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также та глубина ду- шевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в себе возможности злоупотреб- лений. Здесь уместно сказать, что в 1991 г. Комитет по эти- ческим и юридическим вопросам при Американской меди- цинской ассоциации, рассмотрев этическую сторону сексу- альных контактов между врачами и пациентами, пришел к выводу о том, что: 1) интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны, 2) интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной, 3) вопрос об интимных связях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников, 4) вра- чи должны непременно докладывать о нарушениях врачебной этики коллегами . Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Прежде всего это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следу- ет когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подоб- ные вещи тайной" . В книге "О враче" перечис- ление моральных качеств врача начинается с "благоразу- мия", первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души... он должен отли- чаться" . Это яркое определение врачебной тайны как "доблести души" представляется особенно цен- ным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности - тех ее этапов, когда делались попытки отказаться от принципа конфиденциальности вооб- ще. Необходимо отметить теснейшую связь между такими по- нятиями гиппократовой этики, как "врачебная тайна" и "прежде всего - не навреди". Хранить врачебную тайну - значит не навредить душевному спокойствию больного, не нанести ущерба его чести и достоинству, не нанести травму его моральному самочувствию, вообще - его благо- получию. Семейная сторона жизни пациента находится под особым покровительством, особой защитой института вра- чебной тайны. Разглашение врачебной тайны - это сугубо моральное зло. А поскольку заповедь о сохранении вра- чебной тайны содержится в "Клятве", нарушивший ее врач становится клятвопреступником. Зная, как легкомысленно (этически безответственно) по- рой иной современный медик распоряжается конфиденциаль- ной информацией о своих больных, задаешься резонным вопросом: почему такое невозможно представить во време- на Гиппократа? Оставим пока в стороне педагогическую сторону дела (достойный пример Учителя, многолетнее воспитание с ранней юности, элитарный, а не массовый характер профессиональной подготовки и т.д.) и обратим внимание на важнейшие социальные аспекты врачевания в древнегреческом обществе. Историки отмечают, что подав- ляющая масса пациентов здесь (речь прежде всего о сво- бодных гражданах) была достаточно развита в интеллекту- альном отношении: "Умудренный богатым социальным опытом свободный грек легко улавливал промахи или небрежность лекарей" . Сказанное тем более касалось на- рушений врачом этических требований. Далее. Полис - это миниатюрное (по сегодняшним меркам) социальное образо- вание: любой врач был здесь "весь на виду", то есть на- ходился под жестким контролем общественного мнения. Особенно показательны условия деятельности врачей, на- ходившихся на государственной службе. Эта деятельность была наиболее трудной, но и наиболее престижной. Врач работал по контракту с государственными властями. Приг- лашение врача и утверждение его на должность народным собранием уже были оценкой его деловых качеств. Если врач того заслуживал, то по окончании контракта власти издавали восхваляющий его декрет, что играло важную роль в дальнейшей карьере врача. Как видим, высокий этический уровень врачебной профессии здесь был связан с ее высоким престижем в обществе, а также с действен- ным государственным и общественным контролем. Ни одно положение этики Гиппократа не вызывает се- годня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в целом), чем принцип уважения к человеческой жизни. Вся огромная современная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария" ("песса- рий" - полотняный мешочек, заполняемый фармакологически активным веществом. - (А. И.)) . В лексике Гиппократа не встречается термин "эвтаназия" (букваль- но: хорошая, легкая смерть), но приведенное положение "Клятвы" совершенно однозначно не допускает, запрещает моральный выбор врача в отношении умирающего больного, который (выбор) в современной литературе по медицинской этике называется "активная эвтаназия". Также запрещает- ся врачу тактика "ассисти-рования при самоубийстве", которая чрезвычайно широко обсуждается в американской литературе по биомедицинской этике в самые последние годы. На фоне производимых ежегодно во всем мире 50 миллионов искусственных абортов соответствующий запрет "Клятвы" Гиппократа лишь подчеркивает непримиримость борьбы защитников и противников абортов, позиции кото- рых исходят из диаметрально противоположных приоритетов - "права женщины на свободный выбор" и "права плода на жизнь". Впрочем, и сам Гиппократ, ка- жется, тоже был иногда вынужден допускать отступления в своей этике под давлением социальной необходимости. Например, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи рабам в Древней Греции, Т. В. Блаватская упоми- нает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беремен- ность у молодой флейтистки-рабыни . В "Корпусе Гиппократа" имеются наставления об отно- шении врача к безнадежному, умирающему больному. Речь идет о книге "Об искусстве" (специалисты, правда, ут- верждают, что приписывать ее авторство самому Гиппокра- ту нет никаких оснований). Цели медицины здесь опреде- ляются так: "она совершенно освобождает больных от бо- лезней, притупляет силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает своей руки". Обоснование последнего положения сводится к следующим соображениям: 1) бывают болезни, которые "сильнее самых сильных средств", 2) терапевтические возможности меди- цины в принципе ограничены ("если кто будет думать, что искусство властно в том, что не есть искусство... тот обнаруживает незнание"), 3) в таких случаях сама надеж- да на излечение беспочвенна ("если с человеком стрясет- ся такое зло, которое превосходит средства медицины, то даже и надеяться не должно, что это зло можно победить медицинским искусством"), 4) так мыслящие врачи являют- ся истинными врачами ("людьми, действительно опытными в искусстве"), а прочие же - врачами "только по имени", невеждами, 5) обвиняющие медицину за то, что "врачи, дескать, не хотят подавать руки помощи тем, которые со- вершенно покорены болезнью", не просто невежды, но близки к безумию, 6) подход, когда медицина "не прости- рает своих рук к тем болезням, которые нельзя уже исп- равить", справедлив, а само медицинское искусство неви- новно . В последней фразе и заключен собственно этический смысл этих полемически заостренных, логически изощрен- ных аргументов. В самом деле: неизлечимых больных ле- чить бессмысленно, потому что вылечить их невозможно. А ведь выйти из этого порочного логического круга очень просто: да, вылечить таких больных невозможно, но по- мочь им врач все равно обязан, и это - его профессио- нальный долг. Однако автор книги "Об искусстве" больше озабочен совсем другим - работа с неизлечимыми, запу- щенными больными может подорвать репутацию медицины. Такая позиция противоречит гуманистическому духу этики Гиппократа (не случайно, по-видимому, специалисты выс- казывают сомнения по поводу авторства этой книги). В таком виде профессиональная этика врача вырождается в "корпоративную этику", теряющую связь с подлинными нравственными ценностями. Главное же заключается в том, что такая "этика" господствовала в среде врачей не только в Древней Греции, но и много позже, а в остаточ- ном виде она присутствует в психологии (часто - на под- сознательном уровне) немалой части современных врачей. К теме отношения врача к умирающим примыкает тема информирования больных. В книге "О благоприличном пове- дении" молодому врачу дается совет: "Все... должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжени- ях... и не сообщая больным того, что наступит или нас- тупило, ибо многие больные по этой именно причине, т. е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состоя- ния" . В книге "Наставления" как бы уточняется последняя мысль: "Но сами больные, по причи- не своего плачевного положения, отчаявшись, заменяют жизнь смертью" . Как видим, многие сущест- венные черты "патерналистской модели" взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача сквозит во многих других советах и наставлениях "Корпу- са Гиппократа". "Внимание" и "ласка" должны сочетаться у врача с "настойчивостью" и "строгостью". В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в принятии приписанного им"), и потому целе- сообразно приставить к нему достаточно опытного учени- ка, "который бы наблюдал, чтобы больной исполнял пред- писания вовремя" . Что же касается проб- лемы информирования, то в заключении книги "О благопри- личном поведении" содержится такой совет: "обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит" . Тем самым патерналистская пози- ция здесь получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лиц (без согласия больного!). Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют мо- ральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, зат- рудненный в каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей" . Вместе с тем "врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссо- риться между собою и высмеивать друг друга". Врачам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение врача не должно возбуждать зависти другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходи- мо, по крайней мере, иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, "ибо во всяком изобилии ле- жит недостаток" . Тема отношения врача к своей профессии проходит че- рез этические сочинения "Корпуса Гиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии нак- ладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педаго- гику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других" . Далее молодому врачу даются советы: "держать себя чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не для излишнего хвастовства" . Лицо врача не долж- но быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым" . Особо следует подчеркнуть наставления молодому вра- чу, требующие от него такого самоконтроля, когда пред- метом заботы является собственно профессиональное дос- тоинство (взять, например, такой совет: "поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются" ). Этическая категория "достоинство" отражает моральную силу личности в целом. А личность человека коррелирует с его образом жизни. Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под этическим контролем не только собственно профессиональную дея- тельность, но и весь его образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -. посильно ли та- кое человеку-врачу, который дает клятву: "Чисто и непо- рочно буду я проводить свою жизнь"? А то, что "Клятва" не только имела смысл торжественного посвящения в про- фессию, но и выполняла прямую практическо-регулятивную функцию в то время, подтверждает аналогичное моральное требование в книге "О враче", где от врача требуется быть благоразумным во всей "правильно устроенной жиз- ни", в которой "врач должен быть воздержанным". Мы мо- жем лишь предполагать, что профессиональному сознанию врача школы Гиппократа, всей конституции его личности была присуща удивительная моральная дисциплина, ка- кая-то особая "моральная выпрямлен-ность". Вот, в част- ности, какой ценой дается "добрая слава" в медицине: "Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дана... слава у всех людей на вечные времена" . Вот какой действительный смысл содержится в словах (только на первый взгляд - высокомерных): "Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств" . Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это оценка и критика дея- тельности "псевдоврачей". Автор книги "Закон" утвержда- ет о врачах: "по званию их много, на деле же как нельзя менее" . В книге "О благоприличном поведении" гово- рится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий может узнать по одежде и прочим украшениям" 2). Что же касается ис- тинных врачей, то, обладая многими положительными ка- чествами ("к спорщикам требовательны, предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "отдают в общее сведение все, что приняли от нау- ки" . Последние слова вполне логично домыс- лить так: "псевдоврачи", в отличие от истинных врачей, в основном опираются на так называемое "эзотерическое" (понятное только для посвященных) знание. А благоприят- ную почву для их практики и в то время создавали паци- енты (как отмечает в "Наставлениях" Гиппократ, некото- рые больные предпочитают "то, что необыкновенно и таин- ственно" ).

Уже на ранних ступенях развития медицины была замечена взаимосвязь соматического и психическою в норме и патологии, врачи использовали это знание для психологического и нравственного воздействия на больного в целях увеличения эффективности лечения. В дальнейшем на всех этапах развития медицины велись поиски приемов психологического, эмоционального и морального воздействия на больного, что заложило основы врачебной морали и деонтологии.

Профессиональная, в том числе врачебная, мораль есть разновидность, конкретизация общей, господствующей в обществе системы морали, поэтому необходимо рассматривать врачебную мораль в связи со сменой общественно-экономических формаций и изменением господствующей морали. С самого зарождения врачебная мораль включала такие нормы, правила поведения и требования к личности врача, которые выражали сущность врачебной деятельности - облегчать страдания больному, приносить ему исцеление и являлись основой общегуманного ее содержания, общего для всех исторических эпох. Вместе с тем врачебная мораль всегда носила конкретно-исторический характер, что означало классовость ее, зависимость от уровня развития медицинской науки и техники и от системы организации здравоохранения. Причем эта система, прямо и непосредственно влияя на способы организации труда врача и удовлетворения его материальных потребностей, так же непосредственно отражается на морали и профессиональном поведении врачей, на их отношениях с больными.

Следует подчеркнуть и то, что передовые представители медицины по своим моральным воззрениям и соответствующему профессиональному поведению во все времена опережали господствующие нравственные отношения своего времени. Исходя из сказанного, рассмотрим основные этапы развития врачебной этики.

Начальный период врачебной этики характеризуется тем, что формируются общие требования к личности и поведению врача. Например, еще в V-IV в. до н. э. книга индийского народного эпоса рисует врача доброжелательным, сочувствующим страданиям больного, спокойным, терпеливым; нравственной обязанностью врача, согласно этому литературному источнику, является поддержание у больного надежды на спасение. Уже тогда понимали, что большое значение имеет отбор кандидатов для обучения врачебной профессии, причем учитывался не только возраст, память, состояние здоровья, но и определенные нравственные качества: скромность, благочестие, целомудрие. Но гуманизм этого периода был ограниченным: классовые и религиозные мотивы мешали врачу одинаково подходить к больным из различных социальных групп, более того, умирающие больные вообще не могли рассчитывать на врачебную помощь.

Древнегреческая медицина связана прежде всего с именем выдающегося врача древности - Гиппократа, который сформулировал важнейшие этические принципы врачебной деятельности: «Прежде всего - не вреди», «Врач-философ равен богу», «Где любовь к человеку, там и любовь к искусству» и др. Нравственные заповеди Гиппократа изложены в его знаменитой «Клятве», книгах «О враче», «О благоприличном поведении». Отдельные частные правила здесь обобщены и приведены в определенную систему. Поэтому Гиппократа можно считать родоначальником врачебной этики. «Клятва» оказала большое влияние на ее развитие в целом. Это объясняется тем, что большинство положений «Клятвы» носило общечеловеческий характер. Гиппократовская медицина уже утверждает право всех людей на медицинскую помощь, и свободные и рабы имеют право на заботу со стороны врача. В представлении Гиппократа врачу должны быть свойственны «презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Гиппократ сформулировал основные обязанности врача но отношению к больному: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла... В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от намеренного, несправедливого и пагубного...» Здесь же Гиппократ впервые говорит о врачебной тайне: «Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».



Читайте также по теме:

  1. Что нужно, чтобы устроиться на работу?
  2. Анкетирование сотрудников и исследования на их основе Опросники для сотрудников компании
  3. Экология и здоровье человека
  4. Япония - страна восходящего солнца - презентация